Fallo Sumario. | Origen: Argentina : Fecha 02/17/2019. Citar como: Protocolo A00408414189 de Utsupra.
PAVON, Néstor Rubén c/ ESTADO NACIONAL y otros s/ Daños y Perjuicios
Ref. CAMARA NACIONAL DE APELACIONES EN LO CIVIL. Sala: D. Causa: 25293/2004. Autos: PAVON, Néstor Rubén c/ ESTADO NACIONAL y otros s/ Daños y Perjuicios. Cuestión: AMBULANCIA. SECUELAS. INCAPACIDAD. HISTORIA CLINICA. DAÑOS Y PERJUICIOS. NEXO CAUSAL. Fecha: 05-FEB-2019. // Cantidad de Palabras: 6245 Tiempo aproximado de lectura: 21 minutos
05FEB2019
Poder Judicial de la Nación CAMARA CIVIL - SALA D
Expte. N° 25293/2004 "PAVON, Néstor Rubén c/ ESTADO NACIONAL y otros s/ Daños y Perjuicios" Juzgado N° 13.-
En Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los días del mes de febrero de dos mil diecinueve reunidos en Acuerdo los señores jueces de la Excma. Cámara Nacional de la Apelaciones en lo Civil, Sala "D", para conocer en los recursos interpuestos en los autos caratulados "PAVON, Néstor Rubén c/ ESTADO NACIONAL y otros s/ Daños y Perjuicios", el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:
¿Es ajustada a derecho la sentencia apelada?
Practicado el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: señores jueces de Cámara doctores Patricia Barbieri, Víctor Fernando Liberman y Liliana E. Abreut de Begher.
A la cuestión propuesta la doctora Patricia Barbieri, dijo: I) Apelación y Agravios.
a) La sentencia dictada en primera instancia y que obra agregada a fs. 1494/1518 y su aclaratoria de fs. 1530 admitió parcialmente la demanda promovida por Néstor Rubén Pavón contra Estado Nacional-Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos- Policía Federal Argentina (en adelante PFA), Enrique Juan Carlos Lafrenz, Edgardo Alejandro Donadio y Oscar Marcelo Bases y, en consecuencia, los condenó a pagar al actor la suma de $880.000, con más los intereses y las costas del juicio. Hizo extensiva la condena a "Caja de Seguros S.A." y "La Economía Comercial S.A." en los términos del art 118 de la ley 17.418. Asimismo rechazó la acción entablada contra Diego Andrés Baudino y Liliana Carnival de Basile, con costas en el orden causado y contra Estado Nacional-Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos- Policía
Federal Argentina en cuanto el mismo fue exonerado de responsabilidad en lo atinente a las actividades ejercidas en cumplimiento de actos de servicio el actor, con costas.
b) Apelaron los codemandados Donadio, Policía Federal Argentina, Liliana Carnival de Basile, Lafrenz y Bases a fs. 1523.1526, 1524, 1525 y 1527 y la citada en garantía Caja de Seguros S.A. a fs. 1524, con recursos concedidos libremente a fs. 1528 y 1529.
c) El Dr. Donadio presentó sus quejas a fs. 1557/70 cuyo traslado no fue contestado. Cuestiona la decisión de la sentenciante por cuanto considera que el fallo adolece de una errónea interpretación y aplicación del derecho, contradice reiterados medios probatorios obrantes en la causa y se aparta de las normas de la sana crítica. Señala que no está demostrado que las secuelas incapacitantes del actor hayan sido producto de una deficiente atención brindada por los médicos y no guardan adecuada relación causal con obrar culposo de su parte. Cita fragmentos de la prueba producida (informes y pericias) con las que arriba a la conclusión de que las indicaciones médicas brindadas en el caso fueron las correctas ante el grave cuadro que presentaba el paciente, aseverando que la infección es una de las complicaciones posibles frente a las heridas de bala contaminadas como la sufrida por el actor, las que califica de "sucias" por la capacidad de los proyectiles de trasladar al cuerpo partículas extrañas. Pide el rechazo de la demanda con expresa imposición de costas y subsidiariamente se queja de la admisión y cuantía de los montos acordados en concepto de reparación y las costas.
d) La Dra. Carnival de Basile expuso sus críticas a fs. 1571/4 las que tampoco fueron respondidas. Critica la imposición de costas impuestas en el orden causado en atención al rechazo de demanda en su contra. Pide su modificación.
e) Los Dres. Lafrenz y Bases, en forma conjunta, expresan agravios a fs. 1543/56 1543/56 (cuyo traslado no fue rebatido por el accionante) con iguales argumentos que el codemandado Donadio.
f) PFA presenta sus quejas a fs. 1535/42 -tampoco contradichas-. Dirigió sus agravios al cuestionar la valoración de las pruebas producidas en autos. Criticó que la señora juez "a quo" no haya reparado en que el centro asistencial donde fue atendido el actor realizó todas las diligencias que la naturaleza de la obligación le exigía atento a las circunstancias del caso, dada la gravedad de estado de salud con el que ingresó el paciente y no valoró la presencia de una "herida sucia" por el tipo de lesión. Afirma que no hay nexo de causalidad entre los daños que reclama y la atención médica recibida toda vez que la infección se produjo por el tipo de lesión contaminada. Concluye que las pruebas de autos no resultan suficientes para tener por acreditado los dichos del actor en su escrito de inicio por lo que solicita se revoque la sentencia y se rechace la demanda en todas sus partes. Subsidiariamente se agravia por los montos de condena los que solicita, se reduzcan sensiblemente y cuestiona el plazo para el cumplimiento de la condena.
g) La compañía de seguros hizo lo propio a fs. 1575 adhiriendo a las quejas vertidas por sus asegurados.
II) La Solución.
En primer lugar debo señalar que conforme ha sido sostenido reiteradamente, no me encuentro obligada a analizar todas y cada una de las argumentaciones de las partes, sino tan sólo aquéllas que sean conducentes y posean relevancia para decidir el caso (CSJN, Fallos: 258:304; 262:222; 265:301; 272:225, etc.).
Asimismo, en sentido análogo, tampoco es obligación del juzgador ponderar todas las pruebas agregadas, sino aquellas que estime apropiadas para resolver el mismo (CSJN, Fallos: 274:113; 280:320; 144:611).
Por otro lado, quiero señalar que el pronunciamiento que aquí se dicte y en consonancia con los lineamientos señalados por la CSJN y que comparto, será emitido en vocabulario simple, sencillo, que pueda ser aprehendido no solo por los profesionales que intervienen en el pleito sino por las partes o cualquier persona que tenga posibilidad de acceder a su lectura, conducta ésta que también es dable esperar de quienes desempeñen distintos roles dentro de estos actuados, en especial de los peritos que deban llevar a cabo la importante tarea de auxiliar al juez en campos que no son de su específica incumbencia y a cuyos conocimientos científicos debemos recurrir para aproximarnos lo más cerca posible a la verdad y así poder dilucidar con la mayor equidad el conflicto que se nos ha presentado.
Formulados los agravios en los términos señalados los examinaré comenzando por los dirigidos a cuestionar la atribución de responsabilidad. Luego, de corresponder, abordaré los relativos al resto de los tópicos impugnados por las recurrentes.-
1) Atribución de responsabilidad.
El Sr. Pavón promovió demanda por daños y perjuicios derivados de la mala práctica médica desarrollada por los accionados, quienes lo atendieron desde el 9/6/1999 en el Hospital Churruca Visca, al que fue llevado en una ambulancia tras un tiroteo que protagonizó como agente de la policía y donde se constató que presentaba heridas de proyectil de arma de fuego en muslo izquierdo, en muslo derecho con fractura de fémur, pie izquierdo con fractura de 1°, 2° y 3° metatarsianos y falanges proximales del 3° y 4° dedos y ausencia de pulsos poplíteo, tibial posterior y pedio derecho. Señala que fue intervenido quirúrgicamente donde le repararon la rotura del 70 % de la arteria femoral superficial y el 80% de la vena femoral que conformaban una fístula arteriovenosa, con sendos by pass hechos con la vena safena del lado opuesto. Se le colocó un tutor externo en el muslo derecho y también se lo operó de la fractura del 4° dedo del pie izquierdo, quedando internado en terapia intensiva hasta el 17 de junio de 1999 donde tuvo una evolución con hidrartrosis de la rodilla derecha, tumefacción y mucho dolor en el muslo derecho, mientras que el pie presentaba una evolución favorable y la circulación fue restablecida. Agrega que el 27 de junio de ese año le detectaron salida de material purulento por los orificios proximales del tutor que le colocaron, motivo por el cual tres días después se tomó una muestra y se envió a cultivo. Afirma que el 2 de julio es llevado a cirugía para realizar una corrección del tutor y ese mismo día le informaron que la muestra era positiva y se le indicó un nuevo tratamiento inespecífico. Dijo que el 5 de julio fue evaluado por el Jefe de Servicio quien a pesar de la persistencia de la secreción purulenta, mantuvo igual conducta. Dos días después se recibió la tipificación de los gérmenes (Staphylococcus Aureus Meticilino Resistente (SAMR), sensible a Vancomicina y Acynetobacter Calcoaceticus, sensible a Imipenem) los cuales dice tenían una absoluta resistencia a los demás antibióticos investigados.Manifiesta que al día suguiente se solicitó una nueva interconsulta con Infectología donde se le indicó tratamiento con Teicoplanina y se le otorgó el alta hospitalaria con seguimiento ambulatorio. El 16 de julio volvió a ser internado por drenar sangrado purulento por el orificio proximal del tutor y que el 19 de ese mes por indicación del Jefe de Servicio, se le retiró el tutor y se le colocó yeso pelvipédico, recalcando que no obstante el cuadro infeccioso que padecía, fue dado de alta el 22 de julio. Indica que el tratamiento inicial consistió en el suministro de Teicoplanina, luego se le administraron otros tipos de antibióticos como cefalexina, ciprofloxacina, rifampicinapero pero que nunca recibió Vancomicina y que a la fecha de interposición de la presente demanda, se encontraba tratado con Ciprofloxacina y Rifampicina. Expresa que se le realizaron varios centellogramas óseos del fémur derecho pero que la eritrosedimentación continuaba siendo muy elevada en esa oportunidad. Refiere que a fines del 2002 recién le extrajeron quirúrgicamente el proyectil y que desde ese año y hasta el inicio de esta demanda, las fístulas no habían cerrado totalmente, presentando cuatro bocas de las cuales dos continuaban supurando.
En definitiva y tal como lo indicara la sentenciante reclama por los daños y perjuicios que le causara la infección intrahospitalaria sufrida y la impericia, imprudente y negligente asistencia profesional brindada por los médicos demandados en el Hospital Churruca Visca.
En primer lugar, he de destacar que la responsabilidad emergente de la relación médico-paciente, es de naturaleza contractual, constituyendo una obligación de medios, ya que el profesional no garantiza fines o éxitos sino el uso de recursos adecuados para lograr el resultado.
Por otra parte, la prueba de la relación causal, cuando menos en su fase primaria, puramente material incumbe al pretensor. Es una simple aplicación del principio que fluye del art. 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación.
No es ocioso señalar que en el nuevo Cód. Civil y Comercial de la Nación este tópico es regulado con simpleza y precisión, pues dos normas recogen y consagran la actual solución doctrinaria y jurisprudencial al establecer que la carga probatoria acerca del factor de atribución aplicable y de la relación causal corresponde a quien las alega (arts. 1734 y 1736), sin perjuicio de consagrarse paralelamente la "doctrina de las cargas probatorias dinámicas" (art. 1735).
La actora ha de poner los elementos para que se tenga por vinculada la conducta y un cierto resultado. Efectuada esta operación, podrá presumirse la "adecuación" de las consecuencias dañosas (Bustamante Alsina, Jorge, "Teoría General de la responsabilidad Civil", Ed. Abeledo Perrot, Bs. As., 1993, n° 606 y 607, pg. 269).
Precisamente, en tales hipótesis, si se prueba un contacto físico entre el actuar- riesgoso, culposo, etc.- y el menoscabo que experimenta el enfermo- muerte o daño a la salud- y no se puede conocer a ciencia cierta cuál fue estrictamente la causa del daño, ello no será obstáculo para que, a tenor de los elementos de convicción aportados y las circunstancias del caso se pueda dar por cierta la existencia de la relación causal, ya que, por ser en extremo dificultosa la demostración de ella, toca aligerar o flexibilizar las exigencias probatorias.
De ahí que cuando las reglas de experiencia indiquen que un hecho debió ser causa del daño, según el buen sentido del juzgador, la relación de causa a efecto se dará por cierta (Ataz López Joaquín, Los médicos y la responsabilidad civil", Ed. Montecorvo, Madrid, 1985, pg. 343 y siguientes).
En este orden de ideas, se realizaron en autos tres pericias médicas, una de las cuales fue efectuada por el Cuerpo Médico Forense a instancias de este Tribunal de Alzada.
A mi entender dos son las cuestiones a dilucidar: 1) si la infección fue contraída en o durante la atención recibida en el Hospital Churruca Visca y 2) Si frente a la misma el tratamiento proporcionado fue el adecuado.
A fs. 1132/1160 luce el dictamen presentado por la Dra. María de los Ángeles Berdion quien hizo un extenso resumen de la historia clínica del actor, los tratamientos que recibió, las cirugías y todas las internaciones y altas recibidos a los que me remito en honor a la brevedad. En las consideraciones médico-legales sostuvo que el diagnóstico de Pavón tras el tiroteo en el que participó fue: fractura expuesta conminuta de fémur derecho, fractura expuesta conminuta de pie izquierdo en 1,2 y 3 meta carpiano falanges proximales de los dedos 3 y 4, con orificio de entrada y salida. Herida en muslo izquierdo por proyectil de arma de fuego presentando dos orificios con entrada y salida si lesión ósea. Herida en muslo derecho con orificio de entrada y salida por proyectil de arma. Agrega que, no estando presente los pulsos poplíteos tibial posterior y pedio derecho, fue intervenido quirúrgicamente de urgencia para reparar la lesión arterio-venosa con injerto vascular biológico autólogo (vena safena) del muslo izquierdo, estabilizando el miembro inferior izquierdo con tutor externo monoplanar no transfixiante previa limpieza y reducción (toilettes en muslo y pie izquierdo). Fue derivado a la UTI hasta el 17 de junio de 1999 con buena evolución del pie y la circulación fue restablecida, tratado con antibioticoterapia el día 9/6/99. El 27/6 observan salida de material purulento del orificio proximales del tutor, constatando eritrosedimentación y leucocitos elevados. El 2/7 se realiza cirugía para corrección del tutor con anestesia general. El 2/7 se retira cultivo de secreción (+) para germen Gram (-). Se indicó ATB Amikacina 500 + Fortum 1g. El 7/7 se retira cultivo de gérmenes tipificados como: (+) Staphylococcus Aureus sensible a Vancomicina y Acynectobacter Calcoacetius sensible a Imipenem. El 8/7 se realiza interconsulta con Infectología y le indican Teicoplanina IM. Luego se decide alta de internación para continuar por consultorio externo de Traumatología e Infectología y se le explica la forma de curar las heridas y limpiar el tutor externo. El 16/7 reingresa por guardia con dolor de su miembro inferior derecho y se le indicó retirar el tutor y colocar yeso pelvipédico por 30 días y luego cambiarlo por 30 días más. Continúa detallando que el 15/01/00 Infectología indica Teicoplanina permaneciendo la supuración y medicado con Cefalexina. Indican también ATB Ciriax. El 10/2 Infectología envió material de fístula a bacteriología. Se documentó SAMR sensible a Vancomicina e indicó tratamiento con Teicoplanina. Se detecta osteítis reactiva femoral derecha. El 30/11/00 se realizó toilettes-fistulectomía con toma de muestra para cultivo. El 10/02/00 figura la indicación de Vancomicina 500 mg/6 hs. Un año y medio después, el 7/6/01 le diagnostican Osteomielitis fémur derecho, evaluado por Infectología por infección crónica por estafilococo y le indican tratamiento con Teicoplanina 400/día. Entiende la experta que de acuerdo a la sintomatología y evolución se explica la necesidad del cambio de terapéutica. Y el 17/10/02 se somete a cirugía programada para el retiro del proyectil + secuestrectomía con diagnóstico preoperatorio de Osteomielitis de fémur derecho.
Explica la perito que se internó en varias oportunidades en virtud de que las fístulas de su miembro inferior derecho aún no han cerrado y supuran, según cultivo, (+) Staphylococcus Aureus. Asimismo aclara que el cuadro médico del caso es una lesión originada por impacto de proyectil, fractura expuesta de fémur derecho y otras fracturas ya señaladas, lesión vascular con by-pass y lesión ciática. Con colocación de tutor externo, complicándose con infección y luego retirándolo y colocándole yeso. Explica que por la infección fue tratado con varios tratamientos ATB (Cefalotina, Amikacina, Vancomicina Teicoplanina, Linezolid, Ceftazidina, Rifampicina). A la fecha de la pericia sigue con control externo.
Relata que la fractura expuesta provoca una extensa destrucción de tejidos blandos e inclusión de cuerpos extraños en profundidad de la herida, explicando que toda fractura abierta se la considera como lesión "contaminada" ya que se han detectado gérmenes. También señala que cuando la herida es provocada por un arma de fuego, la bala al chocar con el hueso puede producir una fractura multifragmentaria y a su vez dejar numerosas esquirlas de metal. Añade que en los casos de que existan traumatismos vasculares a nivel de las extremidades su tratamiento debe ser inmediato.
En lo referente a la antibioticoterapia señala que la adecuada cobertura debe empezar tan pronto como sea confirmado el diagnóstico y el germen sea identificado por cultivos y pruebas de sensibilidad. Este material debe ser enviado al laboratorio de microbilología en las mejores condiciones para obtener la máxima información. Asimismo describe que la indicación del tipo de antibiótico, la dosificación y la duración en el tiempo es un tema muy discutido, considerando que la evolución es un indicador de las bondades del tratamiento instituido. Seguido dice que los estafilococos constituyen la causa más común de bacteriemia intrahospitalaria y las zonas más expuestas en los hospitales son la sala de cuna y sala de operaciones. Hace una distinción entre infección exógena y endógena. La primera de ellas es la consistiría en la contaminación proveniente del personal de quirófano o del medio ambiente, resultando ser la fuente más importante en las cirugías llamadas "limpias". Agrega que generalmente la infección es monobacteriana fundamentalmente por Staphylococcus Aureus, estreptococos, clostridios y otros, siendo el gramnegativo la causa más importante de bactericemia nosocomial.
En cuanto a la infección endógena, refiere que se produce cuando proviene de la flora del propio paciente, aclarando que este tipo de microorganismos son los más frecuentes en las cirugías que no son limpias.
Insiste que hay que ser particularmente obsesivos en la limpieza de la fístula, la cual resulta fundamental para lograr la cura de la infección. Sostiene que, sin perjuicio de todas las medidas generales implementadas de asepsia, todas las heridas operatorias se contaminan con mucha facilidad y afirma que una herida operatoria está siempre contaminada. Por ello, cada vez que aparezcan anomalías en los días siguientes una vez que haya sido implantado el tutor, es obligatorio plantearse la posibilidad de que exista una infección.
Con respecto a los antibióticos describe el compuesto de la Vancomicina y la Teicoplanina, destacando que ambas desde el punto de vista químico son similares. También describe el resto de las drogas recetadas al paciente.
Sobre el caso en estudio estima la experta que aparentemente el alta hospitalaria temprana no fue adecuada teniendo en cuenta el cuadro que presentaba el actor, ya que entiende que el medio ambiente de su domicilio no estaba preparado para realizar la curación compleja como la del presente, ello sin dejar de tener en cuenta la lesión sufrida como resultado del impacto de bala recibido, señalando que se trata de una "herida sucia" (sic fs. 1155). Además determina que al tomar conocimiento del germen según cultivo y antibiograma correspondía iniciar una terapia antibiótica específica para el SAMR con control de la evolución o involución de los cultivos de la lesión y su correspondiente tipificación, elementos que según su saber, no constan en la historia clínica como tampoco seguimiento terapéutico aplicado en forma de dosis y tiempo de los mismos. Aclara que esta aseveración corresponde según protocolo, lo que no implica resultado.
La parte actora solicitó explicaciones a la experta. Los accionados impugnaron el trabajo pericial a fs. 1253/5, 1256 y 1261/2. La perito respondió a fs. 1248/1249 y 1289/1290 reiterando que ambos ATB (tratamiento antibiótico Vancomicina y Teicoplamina) son similares en efectividad terapéutica, la diferencia radica en que el primero se administra vía endovenosa (no menos de dos semanas) y el segundo se puede administrar intramuscularmente una vez por día.
Con resepcto a la HC refiere que no se entienden los grafismos y por lo tanto no hay certeza de lo que allí figura. Aclara que sí se lee que el traumatólogo le dió explicaciones al paciente de cómo limpiar la herida.
Y destaca que no hay estudios agregados a la historia clínica que precisen con certeza el génesis de la infección. Reitera que no fue correcta a su entender el alta hospitalaria en tanto no hay elementos consignados en la historia clínica que indiquen el
tratamiento realizado en dicho período. Aclara que por tratarse de una herida "sucia" este alta temprano no fue adecuado pues en el caso se exigen mayores recaudos. También responde que hay posibilidad de sobreinfecciones hospitalarias en internaciones más largas (respuesta a pregunta 8 de fs.1256) sin embargo, a criterio de la perito, hubiera sido más acertado continuar con la internación. Concluye que la terapéutica consignada en la historia clínica es correcta pero adolece de la falta de protocolos de laboratorios para poder constatar con certeza el tratamiento.
El perito médico especialista en Ortopedia y Traumatología Dr. Luis Rubén Cariola presentó su experticia a fs. 1169/1205 en donde explicó que el actor presenta secuela en muslo derecho con fístulas activas con secreción purulenta y acortamiento de 8 cm del miembro derecho, aclarando que las mismas podrían requerir tratamiento en un tiempo futuro. Informó además los porcentajes de la incapacidad sobreviniente del accionante (un total de 90,27%) y aseveró que las maniobras efectuadas para tratar la fractura en sí y la colocación de un tutor externo resultaron una elección adecuada.
A fs. 1211, 1212 y 1214/5 los codemandados contestaron el traslado conferido, formularon observaciones y pidieron aclaraciones al médico designado el que respondió a fs. 1221/1237 y 1268/71. Reitera varios puntos entre los cuales destaco que ratifica su postura en cuanto a que la elección del tutor externo por parte de los médicos tratantes fue correcta, recalcando que la infección en los sistemas de inmovilización por medio de tutores externos es una de las complicaciones posibles en todo tipo de fractura, tanto abiertas o cerradas.
A fs. 691/693 obra informe emitido por la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología en donde se detalla que las fracturas por herida de bala son fracturas expuestas, cuyo foco de fractura se comunica con el exterior del organismo. Se indica que son fracturas con alto riesgo de infección por tratarse de mecanismo de lesión de afuera hacia adentro y, además, porque los proyectiles tienen la capacidad de arrastrar elementos extraños (fragmentos de ropa o de cualquier objeto que haya atravesado la bala antes de llegar al hueso) hasta el interior del foco de fractura. Además se agrega que este tipo de quebradura expuesta es acompañada de lesión de vasos o nervios, son dificil tratamiento ya que las reparaciones de arteria y nervios requieren fijar previamente la fractura, lo cual es difícil de lograr cuando la fractura tiene varios fragmentos como en el caso de autos. Indican que solo se puede usar tutores externos ante la posibilidad de una infección, destacando que en estos casos, las complicaciones habituales consisten en la infección, fracaso de reparación nerviosa, obstrucción vascular, pseudoartrosis (fracaso de consolidación ósea) ya sea infectada o no y la rigidez articular.
A fs. 1584 este Tribunal dispuso como medida para mejor proveer la vista de estas actuaciones al Excelentísimo Cuerpo Médico Forense cuyo informe se agregó a fs. 1660/1683.
Allí los Dres. González Blanco y Macía, Médicos Forenses de la Justicia Nacional, informaron que el actor presentó lesiones en su miembro inferior derecho secundarias a herida por proyectil de arma de fuego que comprometían en forma extensa partes blandas, presentaba fractura expuesta, lesiones vasculares y nerviosas, todas graves con jerarquía suficiente para comprometer en primer lugar la vida del paciente y su miembro inferior derecho. La amputación en casos de esta magnitud era una posibilidad cierta. Agregan que si bien en forma retrospectiva podrían hacerse algunos planteos terapéuticos de criterio diferente a los empleados, aseguran no poder afirmar a la fecha que si se hubieran implementado otras conductas terapéuticas (farmacológicas o quirúrgicas) se hubiera podido evitar la osteomielitis y secuelas funcionales observadas en el reconocimiento médico. Concluyen que del análisis de las constancias médicas no
surgen elementos ciertos que permitan determinar con certeza pericial que el actuar médico no se haya ajustado a las conductas terapéuticas indicadas para una fractura expuesta por proyectil de arma de fuego con amplio compromiso de partes blandas y daño vásculo-nervioso.
Tocante a la infección explican que las fracturas expuestas con conminución (multi-fragmentación) ósea con compromiso vascular tiene mayores posibilidades de infección, resultando que el riesgo de la infección está relacionado con la gravedad de la lesión. Destacan que los microorganismos ingresan directamente en el hueso por el trauma o por vía contigua produciendo osteomielitis postraumáticas, su fuente en adultos pueden ser endógena de flora de piel o exógena flora del suelo, arrastre por prendas, objetos inanimados o patógenos nosocomiales adquiridos en el hospital antes, durante o después de intervenciones quirúrgicas. Agregan que el germen más común fue el aislado en el caso (Stafilococo dorado). Aclaran que los diferentes tratamientos dirigidos al mismo fueron adecuados, como así también la cobertura de inicio, antes del aislamiento de la bacteria.
Con respecto al "alta" refieren que según la documental médica fue otorgada el 8/7/99 con indicación de continuar con Teicoplanina intramuscular, antibiótico que consideran idóneo para la bacteria aislada, entendiendo que el esquema terapéutico antibiótico al alta era el adecuado y que el "alta" no estaba contraindicado. Aclaran que se le dio tratamiento con Teicoplanina por 5 días y concurrir a control con la Dra. Bustos el 13/7/99, no existiendo constancias en la HC de su cumplimiento en su domicilio y el paciente se reinterna el 16/7/99 por intolerancia al shunt, cuadro no infectológico, sin signos agudos de infección.
Esta pericia fue impugnada por la parte actora a fs.1693/1695 cuyo traslado fue respondido a fs. 1702/1719. A raíz del pedido de explicaciones efectuado por el interesado, los expertos responden que consta que se realizó toilette quirúrgica que es la remoción de los tejidos desvitalizados, las esquirlas y cuerpos extraños. Aclaran que no siempre es factible retirar todas las esquirlas de un proyectil. También aseveran que la indicación primaria en casos como el presente es la colocación de tutores externos y que la osteomielitis crónica postraumática es una complicación esperable y frecuente en grandes traumas, con afectación de partes blandas y óseas, en especial en casos de rescate de la vida o del miembro lesionado como en la situación del actor. Finalmente advierten que es beneficioso para un paciente el alta hospitalaria temprana para reducir las posibilidades de infecciones intrahospitalarias las cuales presentan mayores riesgos de cepas resistentes a los antibióticos. Concluyen que el tutor externo -c mo el utilizado en el caso- se utiliza para el tratamiento de la fractura expuesta y como cualquier material de osteosíntesis implantado es proclive de infecciones, aclarando además que toda fractura expuesta también es proclive a infecciones.
Hasta aquí he detallado minuciosamente las pruebas producidas en autos, las que adelanto me llevan a la conclusión de que en primer lugar no se encuentra acreditado que la infección sufrida por el Sr. Pavón tenga su origen en el nosocomio donde fue atendido. Mucho menos que haya existido un obrar culposo o negligente de los médicos que lo asistieron, conclusión a la que se arriba en todas las pericias efectuadas.
El tratamiento desde el ingreso al Hospital fue el correcto. En primer lugar se ocuparon de salvar su vida, luego evitar la amputación de su miembro, que como indicó el CMF, era una posibilidad cierta. Se realizó la toilette quirúrgica removiendo las esquirlas del proyectil y los elementos extraños y el uso del tutor externo era el recomendado para la estabilización de la fractura que padecía el actor.
La circunstancia apuntada por la Dra. Berdión, quien refirió que aparentemente "el alta hospitalaria temprana no fue adecuada teniendo en cuenta el cuadro que presentaba el actor" a mi entender no fue una afirmación categórica pues ella misma luego explica las complicaciones de una herida "sucia" (en sus propias palabras) y que toda fractura abierta se la considera como lesión "contaminada" ya que se han detectado gérmenes lo que me persuaden de entender que, como explicó el CMF, el alta no estaba contraindicado, máxime cuando se le indicó tratamiento con Teicoplamina, droga que al contrario de lo sostenido por la parte actora es del mismo componente y efectividad que la mentada Vancomicina, compuesto que según HC también se le suministró por un lapso prolongado y que tampoco funcionó con la efectividad esperada (v.fs.1137 anamnesis de la HC).
Visto así el asunto, en definitiva, no existe en autos prueba alguna que acredite de manera trascendente que el proceso infeccioso cursado por el Sr. Pavon se hubiese producido por negligencia de los profesionales médicos, ni en la intervención quirúrgica efectuada, ni aún, cuando reingresó al nosocomio a los fines de que le sea extraído el tutor externo colocado. Ello pese a la afirmación de la primer sentenciante que en base a presunciones consideró que la puerta de entrada del gérmen fue la herida y la contaminación del estafilococo aureus se produjo en el Centro Hospitalario coaccionado.
Así como lo indica el CMF la primera cirugía fue realizada adecuadamente, intentando salvarle la vida, sin poder determinar de manera contundente donde se produjo la infección, pero de manera alguna se ha acreditado que el contagio de tal gérmen fue dentro del sanatorio o en inmediaciones del mismo, como para poder generar responsabilidad.
En ese sentido, en la causa "Tamburi, L. c. Hospital Eva Perón y otros s/ daños y perjuicios", expte. 18.585/96 del 3/09/04, la Sala "K" de esta Cámara Civil se ha expedido sobre el tema relativo a las infecciones y advirtieron cómo ellas pueden responder a múltiples factores que no hacen exclusivamente a una mala praxis del galeno.
Han dicho que varias son las causas que pudieron provocar dicha infección, tales como factores inherentes al paciente, al equipo quirúrgico, a la institución médica, al hábitat del paciente, etc.; siendo lo habitual no poder saber cuál es el origen de este tipo de infecciones.
Así de las constancias médicas obrantes no surge de manera cierta si el microorganismo que afectó el miembro inferior del actor y que originó la infección ingresó a su cuerpo durante su atención primaria y en emergencia en el nosocomio demandado, en ocasión en que lo llevaran de urgencia y con riesgo de vida tras el tiroteo del que fue protagonista.
En ese orden ideas es de señalar que el estafilococo aureus es -como lo ha señalado los expertos- un patógeno humano de gran importancia que comúnmente causa infecciones en el hospital y en la comunidad. Es un organismo altamente virulento, calculándose que un gran porcentaje de las personas sanas son portadoras de él en las fosas nasales anteriores o en otras areas del cuerpo húmedas o con pelos. Es por ello que lo habitual sea entonces el desconocimiento del origen de este tipo de infecciones. Por ello no puede consecuentemente concluirse en forma categórica que el contagio se haya producido durante el proceso de la cirugía o en la UTI donde fue internado, cuando de la peritación resulta que todo el procedimiento fue debidamente realizado.
Es por ello que, más allá de alguna falencia que pudiera tener la historia clínica al decir de la perito Berdión, lo que no fue destacado por el CMF, deben ser admitidas las quejas de los demandados ya que no puede imputársele responsabilidad a los médicos ni al Hospital accionado en tanto tampoco se ha acreditado que la infección haya sido consecuencia de la falta de seguridad y/o control de dicha institución. Menos aún que la atención recibida y los tratamientos suministrados no hayan sido los adecuados.
En ese sentido debe destacarse que si se pretende responsabilizar al ente hospitalario por la infección del paciente, deben al respecto valorarse tres elementos, a saber: a) que el resultado dañoso no pueda haber ocurrido en ausencia de negligencia; b) que haya sucedido cuando el paciente se encontraba bajo exclusivo control del médico de la institución; y c) que el paciente no haya tenido posibilidad alguna de intervención en el daño. De ello y lo expuesto precedentemente debe seguirse que en el caso no se ha probado los presupuestos indispensables para que se corrobore la pretendida responsabilidad de las accionadas; ya que como se señalara no puede descartarse que el paciente no haya intervenido en el daño en tanto existe la posibilidad que el mismo hubiese sido el portador del estafilococo aureus, ni se ha configurado la responsabilidad de los médicos (conf. Cciv., sala K I., E. C. c. B., M. F. y otros • 23/09/2004, La Ley Online; AR/JUR/5372/2004).
Y en el caso además hay que contemplar lo reiterado enfáticamente por los peritos en cuanto a que la grave herida de bala recibida, la extensa destrucción de tejidos blancos e inclusión de cuerpos extraños en profundidad sin dudas ha expuesto al paciente a la contaminación de gérmenes.
Lo dicho lleva entonces necesariamente a la admisión de los agravios vertidos por los accionados, revocando la sentencia recurrida y rechazando la demanda impetrada en todas sus partes, con costas de ambas instancias por su orden, pues entiendo que el actor pudo haber creído fundadamente que los demandados podrían haber tenido responsabilidad por la infección padecida y el asunto traído a estudio está repleto de cuestiones de hecho médicas de difícil probanza (art. 71 del CPCCN).
En atención a la forma en que se propone resolver y por iguales argumentos propongo rechazar las quejas vertidas por la codemandada Carnival y confirmar las costas en el orden causado decididas por la sentenciante con relación a la mencionada accionada.
IV) Conclusión:
Por todo ello y si mis distinguidos colegas compartieran mi posición, propongo al Acuerdo: 1) Hacer lugar a los agravios formulados por los coaccionados Enrique Juan Carlos Lafrenz, Edgardo Alejandro Donadio, Oscar Marcelo Bases, Estado Nacional-Ministerio de Justicia, Seguridad y Derechos Humanos-Policía Federal Argentina y la aseguradora Caja de Seguros S.A., revocando la sentencia de primera instancia y rechazando la demanda impetrada en todas sus partes, con costas en el orden causado (art. 71 del CPCCN); 2) Desestimar las quejas vertidas por la codemandada Liliana Luz Carnival de Basile y confirmar las costas en el orden causado fijadas en el fallo en crisis; 3) Imponer las costas de esta instancia en el orden causado (art. 71 del CPCCN); 4) Diferir la regulación de los honorarios de los profesionales intervinientes hasta tanto sean fijados en la instancia anterior.-
Así mi voto.
Los señores jueces de Cámara doctores Víctor Fernando Liberman y Liliana E. Abreut de Begher, por análogas razones a las aducidas por la señora juez de Cámara doctora Patricia Barbieri, votaron en el mismo sentido a la cuestión propuesta.
Con lo que terminó el acto. PATRICIA BARBIERI- VICTOR
FERNANDO LIBERMAN - LILIANA E. ABREUT DE BEGHER.
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